Помогаем зависимым
и их семьям

ОБЪЕКТИВНАЯ ИНФОРМАЦИЯ О РЕАБИЛИТАЦИИ ЗАВИСИМЫХ ОТ АЛКОГОЛЯ И НАРКОТИКОВ


Мы свяжемся с Вами и проконсультируем,
как помочь себе и своим близким
справиться с зависимостью.

26 алкоголизм алкогольные психозы экспертная оценка

26 алкоголизм алкогольные психозы экспертная оценка

Более 1000 полнотекстовых научных публикаций

СУДЕБНО-ПСИХИАТРИЧЕСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА АЛКОГОЛЬНЫХ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ В ГРАЖДАНСКОМ ПРОЦЕССЕ: ДАННЫЕ ОТРАСЛЕВОЙ СТАТИСТИЧЕСКОЙ ОТЧЁТНОСТИ

А. В. Канищев, А. А. Ревенок, О. П. Олейник

* Перевод с украинского.

* Публикуется по изданию:

Каніщев А. В., Ревенок О. А., Олійник О. П. Судово-психіатрична експертиза алкогольних психічних розладів у цивільному процесі: дані галузевої статистичної звітності // Архів психіатрії. — 2014. — Т. 20, № 2. — С. 118–121.

Алкогольная зависимость и другие психические расстройства, связанные с употреблением алкоголя, остаются важной медицинской и социальной проблемой. Распространённость данной патологии среди населения не может не сказываться на её представленности в практике судебно-психиатрической экспертизы (СПЭ) по гражданским делам. Кроме того, последние два десятилетия ознаменовались существенным увеличением общего объёма СПЭ в гражданском процессе. Значительно возросло количество имущественных правоотношений и как следствие — количество гражданских исков о признании сделки недействительной. Приведённые обстоятельства обусловливают необходимость изучения количественных показателей и качественных закономерностей судебно-психиатрической экспертной практики в отношении алкогольных психических расстройств.

Целью нашего исследования стал анализ данных официальной статистической отчётности МЗ Украины относительно судебно-психиатрической экспертной оценки алкогольных психических расстройств по гражданским делам.

Материал и методы исследования

Мы исследовали отчёты о проведении судебно-психиатрических экспертиз (форма № 38–здоров), при сосредоточении основного внимания на таблице 2600 («Судебно-психиатрическая экспертиза по гражданским делам») — последней из шести таблиц указанной отчётной формы.

Следует отметить, что до 1999 г. форма № 38–здоров (утверждённая приказом МЗ Украины от 04.09.1992 № 130) предусматривала лишь минимальные сведения об экспертизах, проведённых по гражданским делам. Новая редакция данной формы, которая была утверждена приказом МЗ Украины от 03.05.1999 № 102 и подверглась незначительным изменениям в 2002 г. (приказ МЗ Украины от 04.07.2002 № 274), содержит более глубокую детализацию отчётности по диагностическим рубрикам и вариантам экспертных решений. Исходя из приведённого, мы исследовали статистические данные с 1999 по 2013 годы, то есть за 15-летний период.

Перед началом анализа данных в отношении судебно-психиатрической экспертной оценки алкогольных психических расстройств необходимо вкратце остановиться на особенностях организации данных в таблице 2600 формы № 38–здоров. Общее количество алкогольных психических расстройств представлено в строке 21 («Расстройства психики и поведения вследствие употребления алкоголя»). В числе этих расстройств отдельно учитывается острая интоксикация (строка 22) и психотические расстройства (строка 23). Соответственно, значение в строке 21, за вычетом значений строк 22 и 23, будет составлять количество иных непсихотических расстройств алкогольного генеза.

Результаты и их обсуждение

Обращает на себя внимание невысокое количество расстройств, связанных с употреблением алкоголя, в практике СПЭ в гражданском процессе (табл. 1). В большинстве областей Украины указанная патология представлена единичными случаями, что практически делает невозможным содержательный анализ региональных различий экспертной практики. Удельный вес алкогольных психических расстройств среди всех случаев СПЭ по гражданским делам также является незначительным: в течение анализируемого 15-летнего периода он составлял 0,5–1,4% с тенденцией к стабилизации в последние 5 лет на уровне 1,2–1,4%.

Структура алкогольных психических расстройств в судебно-психиатрической экспертизе по гражданским делам

Отчёт о судебно-психиатрической экспертизе в гражданском процессе охватывает несколько принципиально различных в правовом отношении категорий экспертиз (табл. 2). Наибольшую из них представляют собой экспертизы по делам о признании лица недееспособным либо ограниченно дееспособным (столбцы 2, 3 таблицы 2600). Вторая по численности группа — это дела о признании сделок недействительными (столбцы 4, 5). Предусмотрены также отдельные немногочисленные группы экспертиз в отношении обжалования недобровольной госпитализации и установленного диагноза (столбцы 6, 7) и «иных» экспертиз (столбец 8). Последние, очевидно, включают в себя иски о возмещении морального ущерба, расторжении брака, определения места проживания ребёнка и т. д.

Распределение алкогольных психических расстройств в зависимости от категории гражданских дел

Среди общего количества подэкспертных, признанных дееспособными, доля лиц с алкогольными психическими расстройствами относительно стабильна и колеблется на уровне 2–4%. В то же время удельный вес расстройств алкогольного генеза среди недееспособных почти на порядок ниже (0,4–0,7%). Это, очевидно, объясняется незначительной распространённостью стойких тяжёлых психических расстройств чисто алкогольного происхождения.

Весьма значительное количество больных с алкогольными психическими расстройствами признаётся дееспособными. Так, если среди общего контингента подэкспертных дееспособными признаются лишь 8–12%, то при расстройствах алкогольного генеза доля дееспособных колеблется на уровне 25–45% (в 2013 г. достигла значения, максимального за последние годы — 57,1%). При этом следует заметить, что форма № 38–здоров не предусматривает отдельного учёта подэкспертных, признанных ограниченно дееспособными, поэтому они автоматически попадают в группу дееспособных, что может частично объяснить высокий удельный вес последних.

Среди подэкспертных с алкогольными психическими расстройствами, проходящих СПЭ по гражданским делам, почти половина приходится на дела о признании сделки недействительной. На протяжении исследуемого периода удельный вес таких дел колебался в пределах 30–60%, относительно стабилизировавшись в последние годы на уровне 42–46%. Это резко контрастирует с показателями по общему контингенту подэкспертных: в целом по Украине на дела о признании следки недействительной приходится лишь 11–18% от всех экспертиз, проведённых в гражданском процессе.

Доля несделкоспособных среди исследуемой группы колеблется на уровне 16–35%, в то время как среди общего контингента подэкспертных она составляет 53–75%. Удельный вес алкогольных психических расстройств приблизительно одинаков как среди несделкоспособных (2–5%), так и среди сделкоспособных (3–5%).

Удельный вес психотических расстройств алкогольного генеза при СПЭ по гражданским делам колеблется на уровне 31–50% (табл. 3). Приблизительно две трети подэкспертных с психотическими расстройствами алкогольного генеза проходили экспертизу по делам о признании лица недееспособным (ограниченно дееспособным).

Экспертные решения в отношении психотических расстройств алкогольного генеза

Обращает на себя внимание определённое количество экспертных решений, когда подэкспертные с тяжёлыми психическими расстройствами алкогольного генеза признаются способными осознавать значение своих действий и руководить ими (до 10 случаев ежегодно по Украине). По делам о признании сделки недействительной подобные решения могут объясняться динамикой психического состояния подэкспертного в период между совершением оспариваемой сделки и моментом освидетельствования СПЭ. Например, на момент сделки констатируется непсихотический вариант алкогольной зависимости, а на время проведения экспертизы — алкогольный амнестический синдром либо алкогольная деменция. Поэтому подобные случаи могут ошибочно заноситься в рубрику психотических расстройств, в то время как при учёте диагностического решения необходимо ориентироваться на тот период времени, к которому относятся юридически значимые действия.

Однако ещё больше вопросов вызывают случаи признания подэкспертных с алкогольными психозами дееспособными. Несмотря на незначительное количество, подобные случаи встречаются практически каждый год (2–4 случая по Украине). Вероятной причиной таких случаев является то, что в группу дееспособных попадают «нерешённые» случаи (то есть экспертизы, при которых, несмотря на установление определённого диагноза, констатируется невозможность ответа на вопрос о способности лица осознанно руководить своими действиями). Указанное встречается, в основном, при посмертных экспертизах. По делам о признании лица недееспособным невозможность решения экспертных вопросов может обусловливаться неопределённостью прогноза выявленного тяжёлого психического расстройства (то есть невозможностью однозначной квалификации такого расстройства как стойкого, хронического). Подобная ситуация может возникнуть, например, при диагностике алкогольного амнестического синдрома незначительной длительности либо затяжных алкогольных психозов. В таких случаях, несмотря на установку диагноза тяжёлого психического расстройства, эксперты могут прийти к выводу о необходимости отложить вынесение экспертного решения. Приведённые обстоятельства и обусловливают, по нашему мнению, то, что указанные случаи попадают в категорию дееспособных, хотя на самом деле экспертные вопросы остаются нерешёнными.

Алкогольные расстройства непсихотического уровня в количественном отношении составляют большую часть исследуемой группы подэкспертных (в последние годы — 50–70%). Причём экспертизы по делам об установлении недееспособности (ограниченной дееспособности) составляют среди них лишь треть. Соответственно две трети приходятся на дела о признании сделки недействительной (табл. 4).

Экспертные решения в отношении непсихотических расстройств алкогольного генеза

Не может не вызывать удивления то, что в группе непсихотических алкогольных расстройств приблизительно треть подэкспертных признаётся неспособными осознанно руководить своими действиями. По делам о признании сделки недействительной неспособность к осознанно-волевому поведению констатируется приблизительно в шестой части случаев. Такие цифры имеют несколько объяснений. Во-первых, в некоторых регионах до сих пор существует практика признания недееспособными больных алкогольной зависимостью вне признаков психоза либо деменции (со ссылкой на «степень выраженности» имеющейся психической патологии — например, при алкогольной деградации личности, абстинентном синдроме, запойном состоянии и т. д.). По нашему мнению, подобные подходы отражают скорее патерналистские установки экспертов, а не клиническую реальность. Во-вторых, причина может быть в нечёткой формулировке диагноза и ошибочном отнесении выявленного тяжёлого психического расстройства к непсихотической рубрике МКБ-10.

Совершенно ясно, что форма № 38–здоров охватывает не все случаи алкогольных психических расстройств, диагностированных при СПЭ. Речь идёт о так называемых «двойных диагнозах», то есть о случаях сочетания алкогольной зависимости с иным психическим расстройством (например, с органическим расстройством личности, умственной отсталостью и т. д.). Так, по данным В. Н. Шевелёва и М. И. Проценко, «чистая» алкогольная зависимость при СПЭ диагностируется лишь в 5,7% случаев, соответственно в 94,3% она сочетается с иными психическими расстройствами непсихотического уровня [3]. В исследовании Е. В. Королёвой (на материале двух судебно-психиатрических учреждений г. Москвы) синдром зависимости от алкоголя был диагностирован в 15,83% от общего количества экспертиз по поводу установления сделкоспособности [1]. А. Р. Мохонько и Л. А. Муганцева указывают на 7,8% больных с алкогольной зависимостью среди подэкспертных, признанных несделкоспособными в целом по Российской Федерации в 2012 г. [2].

Как свидетельствует наш опыт, в большинстве случаев «двойных диагнозов» алкогольная зависимость не указывается как основной диагноз, поэтому диагностированный в качестве «второго диагноза» синдром зависимости от алкоголя остаётся за рамками статистической отчётности. Установить точное количество таких случаев можно только путём исследования первичной медицинской документации.

Вместе с тем, несмотря на неполную представленность диагностированной алкогольной зависимости в отраслевой отчётности, а также вопреки неизбежным погрешностям и неточностям при заполнении формы № 38–здоров в экспертных учреждениях (подразделениях) Украины, имеющиеся данные позволяют прояснить структуру алкогольных расстройств и распределение экспертных решений при СПЭ по гражданским делам.

Приведённые показатели свидетельствуют о не всегда обоснованных обращениях родственников больных с заявлениями о лишении их дееспособности, что приводит к определённой избыточности в назначении СПЭ. Причём это вряд ли можно считать недостатком в работе судов, поскольку действующее законодательство устанавливает обязательность назначения СПЭ при наличии достаточных данных о психическом расстройстве (ч. 1 ст. 239 ГПК Украины). Целью подачи таких заявлений нередко является не установление опеки либо попечительства над пациентом, а попытка дисциплинирующего воздействия на него в связи с вероятностью совершения им сделки, которая может противоречить имущественным интересам его родственников.

В практике иногда встречаются случаи назначения СПЭ при рассмотрении дел об ограничении дееспособности по основаниям, предусмотренным ч. 2 ст. 39 ГК Украины (злоупотребление алкоголем либо наркотиками, ставящее близких в тяжёлое материальное положение), хотя данные основания не предусматривают определения способности лица осознавать значения своих действий и руководить ими.

При рассмотрении исков о признании сделки недействительной по основаниям, предусмотренным ст. 225 ГК Украины (недействительность сделки, совершённой лицом, которое не осознавало значение своих действий и не могло ими руководить), суды на сегодняшний день обязаны назначать СПЭ по ходатайству хотя бы одной из сторон, то есть независимо от наличия объективных данных в пользу тяжёлого психического расстройства (см. п. 16 постановления Пленума Верховного Суда Украины от 06.11.2009 № 9 «О судебной практике рассмотрения гражданских дел о признании сделок недействительными»). Такая позиция привела к более широкому, нежели ранее, назначению СПЭ (хотя в предыдущие годы у судов были законные основания отказать в назначении экспертизы по мотивам отсутствия достаточных данных, свидетельствующих о тяжёлом психическом расстройстве).

Встречаются случаи, когда при алкогольной зависимости предъявление иска по основаниям, предусмотренным ст. 225 ГК Украины, имеет лишь предварительный, этапный характер и предшествует уточнению исковых требований с переходом на иные, «непсихиатрические» пороки воли, предусмотренные ГК Украины — ошибку (ст. 229), обман (ст. 230), физическое либо психическое давление (ст. 231), влияние тяжёлых обстоятельств (ст. 233). Но и при таких основаниях иска суды иногда назначают СПЭ, хотя указанные нормы гражданского законодательства не имеют психиатрического содержания и не предусматривают применения специальных знаний путём проведения судебно-психиатрической экспертизы.

Всё это обусловливает значительное количество СПЭ, назначаемых без достаточных медицинских оснований, а, следовательно, и больший удельный вес экспертных решений о сделкоспособности. Очевидно, социальный спрос на СПЭ психических нарушений алкогольного генеза по исковым гражданским делам опережает истинную распространённость тяжёлых психических расстройств в рамках данной нозологической группы.

Приведённые данные статистической отчётности свидетельствуют также о необходимости унификации экспертных оценок при судебно-психиатрической оценке алкогольных психических расстройств по гражданским делам, о важности соблюдения единых и чётких критериев. Одним из путей усовершенствования экспертной практики в этом направлении может являться регулярный анализ диагностических и экспертных расхождений. Кроме того, назрела необходимость пересмотра и усовершенствования отчётной формы № 38–здоров (с учётом категории ограниченной дееспособности).

  1. Королёва Е. В. Судебно-психиатрическая оценка психических расстройств у лиц, совершивших сделки. — Автореф. дис. … д-ра мед наук: 14.01.06. — М., 2010. — 42 с.
  2. Мохонько А. Р., Муганцева Л. А. Судебно-психиатрическая экспертиза в гражданском процессе // Организационно-правовые, клинико-диагностические вопросы общей психиатрии, судебно-психиатрической экспертизы: Тезисы научно-практической конференции. — СПб: Альта Астра, 2013. — С. 13.
  3. Шевелёв В. Н., Проценко М. И.Особенности алкоголизма в судебно-психиатрической практике // Судебная и социальная психиатрия 90-х годов: Материалы международной конференции: В 2 т. — Киев–Харьков–Днепропетровск, 1994. — Т. 2. — С. 132–133.
  • Первомайський В. Б., Ілейко В. Р., Цубера А. І.

    Адрес для переписки:

    Консультации по вопросам судебно-психиатрической экспертизы

    Заключение специалиста в области судебной психиатрии по уголовным и гражданским делам

    26 алкоголизм алкогольные психозы экспертная оценка

    В начальной стадии алкоголизма психозы практически не бывают. Очень редко возможно патологическое опьянение. В хронической стадии чаще всего встречаются острые, редко подострые психозы. В поздней стадии возможны любые формы психозов, но наиболее часто бывают подострые и хронические.

    Различают следующие психические расстройства при алкоголизме: алкогольный делирий, галлюцинозы, бредовые алкогольные психозы, структурно сложные (смешанные) острые алкогольные психозы, алкогольные энцефалопатии, алкогольные депрессии, дипсомании.

    Алкогольные психозы – различные по клиническим проявлениям и течению нарушения психической деятельности, возникающие во II и III стадиях алкоголизма. Алкогольный психоз развивается не в связи с непосредственным действием алкоголя, а под влиянием продуктов его распада и продуктов нарушенного обмена. В частности, наиболее распространенные психозы – делирии и галлюцинозы – возникают, как правило, не в период запоев, т.е. на высоте алкогольной интоксикации, а во время абстиненции, когда содержание алкоголя в крови резко снижается. У лиц, не страдающих алкоголизмом, алкогольные психозы не появляются даже при исключительно больших дозах спиртного (опоях). Часто возникновению психозов предшествуют дополнительные вредности – травмы, острые инфекционные заболевания, психические стрессы, способствующие развитию психотической реакции со стороны измененной центральной нервной системы больных алкоголизмом.

    Делирий, галлюцинозы, бредовые алкогольные психозы и энцефалопатии бывают острые, подострые и хронические. Кроме того, имеются еще различные их формы. Например, встречается 14 вариантов делирия, 15 вариантов галлюциноза и т.д. Почти в 45% случаев отмечаются острые алкогольные психозы и в 27% — подострые и хронические. При повторении приступов чаще всего наблюдаются однотипные клинические проявления в виде клише, при непрерывном течении психоза происходит усложнение психопатологической симптоматики.

    Алкогольные психозы – психозы, возникновение и развитие которых связаны с алкоголизмом, а клиническая картина выражается в экзогенном типе реакций, с грубыми нарушениями отражения действительности и психоорганическими расстройствами.

    Алкогольный психоз возникает в 13% случаев у лиц, злоупотребляющих алкоголем в течении 5-7 лет.

    Белая горячка является наиболее частым острым алкогольным психозом, возникающим у хронических алкоголиков в результате длительного злоупотребления спиртными напитками. Частота развития делирия увеличивается с возрастом, что связано как с соматическим состоянием больных, так и с длительностью заболевания. С наибольшим постоянством делирий возникает на 7-10 году алкоголизма. Значительно чаще по сравнению с женским алкоголизмом эта форма психоза наблюдается у мужчин.

    В этиологии этого заболевания, кроме самого алкоголя, по-видимому, большое значение приобретают те болезненные нарушения в организме человека в целом и в первую очередь в печени, которые являются следствием длительной алкогольной интоксикации. Развитию белой горячки могут способствовать различные дополнительные вредности, такие, как травма, инфекции и психические потрясения.

    Алкогольный делирий представляет собой галлюцинаторное помрачение сознания. Для этой формы психоза характерны:

    · преобладание истинных зрительных галлюцинаций, иллюзий и парейдолий;

    · резко выраженное двигательное возбуждение в сочетании с напряженным аффектом страха и образным бредом;

    · дезориентировка во времени, месте наряду с сохранностью самосознания.

    Продолжительность алкогольного делирия в основном составляет от 2 до 8 дней.

    Чаще всего алкогольный делирий (белая горячка) — начинается на фоне вынужденного воздержа­ния, похмельного синдрома. Нередко правоцируют начало заболевания такие факторы, как ослабление организма — пневмония, грипп, гепатит, истощение, воздействие психотравмирующих или вредных физических факторов. Они утяжеляют картину психоза, а нередко могут привести к летальному исходу.

    В зависимости от влияния различных факторов клиническая картина алкогольного делирия может быть разно­образной, но основными симптомами являются нарушения сна, дезориентировка во времени, месте, иллюзии, галлю­цинации, бред, возбуждение, соматоневрологические нару­шения. Прежде всего нарушается сон. Он становится по­верхностным с устрашающими сновидениями, от которых больные просыпаются в страхе, ужасе. Нередко перед засыпанием возможны гипногагические галлюцинации (в состоянии между сном и бодрствованием). При закрытых глазах появляются устрашающие картины: при откры­тых — вначале могут быть иллюзии, например в темном углу комнаты видится фигура человека, в посторонних звуках слышатся оклики или отдельные голоса. Затем иллюзии могут становиться множественными, больным видятся на стенах, потолке целые картины, чаще всего фантастического содержания.

    К иллюзиям присоединяются галлюцинации, как правило, зрительные. Больным видятся мелкие животные — жуки, пауки, мухи, которые ползают по стенам, потолку, кровати, наползают на больного, он отмахивается от них, прогоняет, пытается бороться. В дальнейшем галлюцинации становятся разнообразнее.

    Описывают своеобразные тактильные галлюцинации — «ротоглоточные галлюцинации инородного тела». Они выявляются в виде обманов восприятия в области рта, глотки, зева, когда в этих местах имеются мацерации сли­зистых. Больные тянут нити, жалуются, что у них во рту имеются иголки, вата, поролон, загнутые причудливые предметы, даже животные или отдельные части их, напри- 1 мер лапки, усики, хвостики.

    Возможны галлюцинации эротического характера, к которым присоединяются единичные слуховые обманы. Голоса комментируют зрительные галлюцинации, называют больных импотентами, имитируют сексуальные сцены — звуки поцелуев, любовные диалоги, чаще с посторонними мужчинами. На основе этих галлюцинаций формируется бред ревности. Он отличается от систематизированного бреда образностью, конкретностью содержания, полной зависимостью от галлюцинаторных переживаний. Нередко бредовые идеи носят характер отношения, преследования, воздействия. Больным кажется, что их преследуют, хотят убить. После выхода из болезненного состояния может остаться резидуальный бред на фоне стойкой астении. Память бывает нарушена на реальные события и сохраняется на пережитые обманы восприятия.

    Доказано, что в клинической картине белой горячки примерно в одинаковом количестве случаев встречаются делириозньй и онеироидный варианты. Онейроидный синд­ром проходит 3 этапа развития — инициальный период с гипногагическими переживаниями, когда при закрытых глазах происходит нарушение ориентировки в месте и вре­мени. На 1—2-й день наступает этап ориентированного онейроида, заключающегося в нескольких сценоподобных картинах, связанных между собой одной канвой содержа­ния. На 2-3-й день наступает истинный онейроид с отре­шенностью от действительности, полным нарушением самосознания. Фантастичность переживаний доходит до того, что у них возникает чувство проваливания в толщу земли, вознесения к небесам.

    Начальный период делирия может продолжаться нес­колько дней с обострением к ночи и просветлением соз­нания днем. Окончание психоза чаще всего происходит критически после сна. Средняя продолжительность психо­за — 3—5 дней. Но болезнь может затянуться и до 2 нед. После тяжелых форм заболевания и выхода из болезнен­ного состояния еще несколько недель, месяцев может держаться выраженное астеническое состояние — с пси­хической слабостью, раздражительностью, "головными бо­лями, порой с отдельными нарушениями восприятия.

    Свои переживания больные помнят и хорошо могут рассказать о них после выхода из состояния психоза. У одних и тех же лиц алкогольный делирий может повториться, иног­да он приобретает затяжное течение с периодическими обострениями или трансформируется в хронический галлюциноз, корсаковский психоз. Некоторые исследователи в течение алкогольного делирия различают несколько этапов по мере изменения или усложнения клинической картины: абортивные формы психоза, когда клиническая картина заболевания, не развернувшись, затухает, и тяжелые формы. При тяжелых формах отмечаются резкая общая ослабленность, цианоз губ, верхних частей тела. Артери­альное давление резко снижается до 90/60 мм рт. ст., температура тела достигает 39° С.

    Больные, как правило, находятся в постели, но при резких движениях могут переваливаться через край кровати, упасть на пол. Производят движения, характер­ные для их профессии, выкрикивают отдельные слова, от­носящиеся к профессиональной деятельности. Речь постепенно становится невнятной, бормочущей. Привлечь внимание больных, вступить с ними в контакт не пред­ставляется возможным. Летальность от алкогольного дели­рия, особенно его тяжелых форм, достигает 5—12%.

    Алкогольный галлюциноз составляет 5-11% общего числа алкогольных психозов, занимая второе место по распространенности после делирия. Алкогольные галлюцинозы значительно чаще встречаются у больных алкоголизмом женщин. Подобно белой горячке, алкогольный галлюциноз является заболеванием, возникающим у хроническим алкоголиков в результате длительных многолетних злоупотреблений спиртными напитками.

    Основным признаком алкогольного галюциноза, отличающим его от белой горячки, является то, что он протекает на фоне ясного сознания и сохранной ориентировки. В клинической картине отмечается явное преобладание слуховых галлюцинаций, в то время как при белой горячке на первом месте стоят нарушения зрительных восприятий в форме иллюзорных и галлюцинаторных переживаний. В отличие от алкогольного делирия при галлюцинозе сознание не помрачено – больные правильно ориентированы в месте и времени, доступны контакту, сохраняют воспоминания о своих переживаниях и поведении в психотическом состоянии.

    Алкогольный галлюциноз бывает острый (описано 8 вариантов), подострый (4 варианта), хрони­ческий (3 варианта).

    Острый алкогольный галлюциноз начинается на фоне похмельного синдрома и становится как бы продолжением его, приобретая, однако, насыщенность психопатологи­ческой продукцией, т. е. превращаясь в новое качествен­ное состояние. Изредка галлюциноз может формироваться и во время алкогольного делирия.

    Основным симптомом являются слуховые галлюцина­ции. Вначале это оклики, отдельные звуки, затем голоса, идущие со стороны. Их может быть множество и единицы.

    Голоса бывают мужские, женские, детские, различного тембра, звучания — громкие, глухие. Они могут комментировать действия больного, критиковать, осуждать, хвалить Порой один голос ругает больного, называя его «пьяни­цей», «тунеядцем», «прощелыгой» и другими нелестными словами, другой же голос смягчает эту критику, говоря: «ничего, братец, ты не один», «ты выздоровеешь и станешь хорошим» и т. п. Зрительных галлюцинаций немного; так­тильные, обонятельные встречаются редко. Из слуховых галлюцинаций быстро формируется бред преследования, отношения. Больному начинает казаться, что вокруг него собирается шайка, его хотят убить, четвертовать, издеваются над ним.

    Эмоциональный фон понижен, больные мрачны, угрю­мы, их обуревают опасение, страх. Бреду, галлюцинациям, эмоциональной настроенности соответствует поведение-больного. Они прячутся, вооружаются различными пред­метами самозащиты. Описаны случаи, когда больные первыми совершают нападения, опасаясь агрессии окру­жающих. Острый алкогольный галлюциноз, как правило, протекает в течение 2—3 дней до нескольких недель, хотя возможно и абортивное течение психоза.

    Обращает на себя внимание кратковременный харак­тер острых алкогольных галлюцинозов, в течение несколь­ких дней. Характерны эротическое содержание галлюцина­ций, разговоры о выдающихся способностях, талантах больных. Встречаются психические автоматизмы с элемен­тами воздействия — лучами, мощными волнами и др.

    Подострый алкогольный галлюциноз — это психоз, длящийся несколько месяцев или текущий с обострениями. В этих случаях аффект становится тусклым, маловы­разительным, в нем преобладает не страх, а тревога и опасение. Больные становятся малоподвижными, много времени провопят в постели, прислушиваясь к голосам. Бред преследования теряет свою актуальность, вместо него преобладают бредовые идеи отношения, самообвине­ния. Такие больные требуют строгого надзора и наблюде­ния, так как возможны суицидальные поступки.

    Хронический алкогольный галлюциноз чаще начинает­ся после перенесенных острых психических расстройств. На начальных этапах могут быть слуховые галлюцинации, бредовые идеи преследования, отношения. Вскоре остают­ся лишь слуховые галлюцинации, которые беспокоят больных целый день, иной раз и ночью они продолжают слышать голоса — громкие, тихие, мужские, женские. Одни голоса комментируют мысли, действия больного, изде­ваются, другие хвалят, защищают его. Нередко вступают в спор между собой. Со временем больные привыкают к этим голосам, они становятся привычными раздражи­телями. В этих случаях больные лишь иногда отвечают на голоса, а в остальное время могут даже исполнять ка­кую-то работу. Настроение постоянно остается мрачным, угрюмым, сниженным. Критика к своему состоянию то появляется, то исчезает.

    Лечение хронического алкогольного галлюциноза, особенно при многолетнем течении, не приводит к желаемым результатам. Однако настойчиво проводимая терапия при условии полного воздержания от вина может освободить некоторых больных от галлюцинаторных переживаний.

    Алкогольный параноид есть остро или хронически протекающий психоз с систематизированным бредом, в клинической картине которого выступают идеи преследования, ревности, отравления и т.д. Здесь все же не отмечается такое многообразие бредовых переживаний, которое встречается при шизофрении, и на первый план выступают картины преследования или, еще чаще, ревности. В клинической картине состояния хронических алкоголиков, высказывающих бредовые идеи ревности, всегда наличествует общая бредовая оценка окружающей действительности и бредовое отношение к большинству людей, с которыми им приходится сталкиваться. Эта бредовая оценка принимает самые различные клинические формы: здесь и бредовые идеи преследования, и отношения, и отравления, и значимости, а иногда даже и величия. Характерно, что алкогольный параноид возникает скорее как первичный бред, не зависящий от галлюцинаций, и структура его возникновения и развития протекает чаще по паранояльному типу, с известной зависимостью от внешних, психогенных мотивов. Однако встречаются картины и определенно параноидной структуры, когда многое зависит от галлюцинаторных переживаний, в дальнейшем способствующих формированию бредовых идей и придающих им ту или иную конкретную форму и наполняющих их определенным содержанием.

    В тех случаях, когда переживания хронического алкоголика ограничены одними идеями ревности, налицо лишь определенные характерологические особенности, заостренные специфическим в этом отношении влиянием длительной алкогольной интоксикации. У алкоголиков с психопатическими состояниями чертами характера при определенной реальной ситуации возможно появление сверхценных идей ревности и паранояльного развития с преобладанием переживаний, связанных с идеями ревности.

    Коренным образом дело меняется, когда идеи ревности начинают приобретать бредовый характер, т.е. начинается формирование алкогольного параноида как заболевания. Речь идет о формировании алкогольного параноида, а не об алкогольном бреде ревности потому, что в этом случае переход идей ревности в бредовую форму происходит не в виде количественного усиления и нарастания интенсивности болезненных переживаний, а как их качественное изменение. Теперь уже круг болезненных переживаний не замкнут одной идеей ревности. Если она и играет ведущую роль, то все равно сопровождается еще рядом бредовых переживаний: идей преследования, отношения, отравления и т.д., т.е. дает оформленную картину параноидного синдрома в целом.

    Алкогольный параноид имеет несколько вари­антов течения. Из них 4 относятся к острым алкогольным бредовым психозам, а 2 — к затяжным, хроническим. Во всех случаях психоз формируется не сразу. При тщатель­ном обследовании и сборе анализа оказывается, что он как бы проходит несколько ступеней. В начальном периоде преобладает неврозоподобная симптоматика, в структуре которой главное место отводится астении. Наблюдаются преимущественно сосудистые и вегетативно-вестибулярные расстройства: колеблется артериальное давление, темпера­тура тела, очень часто нарушается сон, больные с трудом засыпают, быстро пробуждаются, их мучают кошмарные сновидения. Отмечаются головокружение, непереноси­мость жары, бывают пароксизмальные явления. Всегда выражена психическая и физическая истощаемость, ко­торую больные стараются не замечать, бравируют.

    Далее на фоне сохраняющейся неврозоподобной симптоматики выявляются расстройства эмоционально-волевой и интеллектуальной сфер. Одни больные плохо управляют своими эмоциями, становятся несдержанными, взрывчатыми, гневливыми, другие отличаются медлитель­ностью, общей заторможенностью. Появляются симптомы астенодепрессивного, ипохондрического состояния, навяз­чивые мысли. Нарушается чувство дистанции, снижает­ся контроль за морально-этическим поведением, критика к своему состоянию. Нарастают эгоцентризм, переоценка собственной личности, при этом у многих отмечаются тревожность, настороженность, подозрительность.

    Психотическая симптоматика нередко формируется остро в зависимости от внешних вредных воздействий. Неврозоподобная симптоматика отступает на задний план, главным становится состояние, характеризующееся стра­хом, беспокойством, элементарными гипногагическими галлюцинациями. Затем появляются ошибки в интерпре­тации окружающего, снижение уровня интеллектуальной деятельности. Далее формируются бредовые идеи. Могут

    быть и другие варианты начального этапа алкогольного параноида по типу постепенного формирования стойкого, детально разработанного паранояльного бреда отношения, преследования, ревности. Началу формирования параноида может сопутствовать аффект напряжения, беспокойства с колебаниями температуры тела, вегетативными кризами, головными болями.

    Острый алкогольный параноид развивается, как прави­ло, в хронической стадии заболевания, спустя 5—8 лет от начала систематического злоупотребления алкоголем. Различают острейший алкогольный параноид, возникаю­щий на фоне похмелья с неразвернутой картиной бредово­го содержания, и кратковременный. Другой вариант ха­рактеризуется развернутым параноидным содержанием и явлениями психического автоматизма.

    2.4. БРЕДОВЫЙ АЛКОГОЛЬНЫЙ ПСИХОЗ

    Бредовый алкогольный психоз возника­ет на фоне массивной интоксикации, как правило, в слож­ных ситуациях (в дороге, при переутомлении, в незнако­мой местности, при наличии в анамнезе черепно-мозговой травмы). Ведущим признаком является не галлюцинация, а бред. Чаще всего он носит характер преследования. Больному кажется, что люди о нем говорят, подают друг другу знаки, сговариваются его убить или придумывают какую-нибудь изощренную пытку, хотят погубить не толь­ко его, но и детей, всю семью. Спасаясь от мнимых преследователей, больной сам может стать преследователем и первым совершить нападение из страха перед ожидаемым несчастьем. Некоторые больные совершают самоубийства. У большинства настроение подавленное, они испытывают чувство страха. Тревога, состояние беспокойства постоянно проявляются в их поведении. Они подозритель­ны, вследствие чего нередко отказываются от лекарств, еды, опасаясь отравления. Больные целиком находятся во власти своих переживаний, поэтому окружающую действительность они практически не воспринимают.

    Хронический алкогольный параноид характеризуется затяжным течением, возникает спустя 10—15 дней после начала болезни, в хронической или поздней стадиях заболевания. Чаще всего психоз начинается на фоне тяже­лого или затянувшегося похмельного синдрома, после острого эпизода делирия или галлюциноза. Одни из них имеют рецидивирующий характер, другие принимают затяжной характер, третьи — медленнопрогредиентный с постепенным наращиванием симптоматики. При этом большее значение имеют не только алкоголизация, но и особенности личности больного, влияние эндогенных и экзогенных факторов. Эти психозы формируются у лиц в более позднем возрасте — 45—55 лет. Чаще всего в медленнопрогредиентных вариантах вначале как бы утяжеля­ется психопатоподобное поведение больных с последую­щим формированием сверхценных идей, а затем паранояльных, систематизированных идей отравления, ревности и др.

    Алкогольный бред ревности встречается в 10% случа­ев по отношениям ко всем случаям алкогольного психоза. Его относят к одному из синдромов алкогольного паранои­да, часто сочетающегося с другими переживаниями боль­ного. Обычно бредовые подозрения нелепы, упреки в супружеской неверности недоказательны, наивны. Жена и дети осуждают поведение пьяницы. Возникает охлаж­дение семейных отношений, что в свою очередь больного наводит на ложную мысль, что жена «завела себе любов­ника».

    У лиц, страдающих алкоголизмом, рано наступает им­потенция, что также стимулирует бредовую настроенность. Некритичные к себе, они склонны в этом обвинять жен. Иногда эти идеи возникают во время простого опьянения, белой горячки, галлюциноза, а затем фиксируются. Порой играют роль подозрительность и настороженность, возни­кающие как результат изменения личности больных. Их невозможно переубедить в ошибочности суждений, и это часто приводит к конфликтам в семье, разрыву, а иногда и более тяжелым последствиям.

    2.5. КОРСАКОВСКИЙ ПСИХОЗ

    Корсаковский психоз (болезнь Корсакова) — это заболевание, которое возникает у лиц, длительно злоупотребляющих спиртными напитками, особенно из числа тех, которые пьют различного рода суррогаты (неочищенный спирт-сырец, самогон и т.п.). Корсаковский психоз развивается преимущественно на конечной стадии алкоголизма.

    В картине психических нарушений на первый план выступают характерные расстройства памяти. Способность запоминания значительно нарушается. Больной не способен дать ответ на самые простые вопросы, а именно, обедал он или нет, заходил ли к нему только что кто-нибудь и т.д. Он многократно здоровается с врачом или сестрой, так как стоит им выйти из палаты, как он уже не помнит, видел он их или нет, и поэтому вошедшие в нее снова через несколько минут являются для него впервые увиденными. В беседе он мгновенно забывает то, что сказал сам и услышал от других, и в силу этого способен помногу раз спрашивать об одном и том же и повторять уже сказанное. Пробелы памяти восполняются псевдореминисценциями и конфабуляциями. Характерной особенностью этих симптомов при корсаковской болезни, в отличие от прогрессивного паралича или других органических психозов, является отсутствие в них элемента фантастичности и нереальности. Больной рассказывает о событиях, которые, может быть, и не имели места в его жизни в таком виде, как он о них сообщает, но, принимая во внимание его положение и образ жизни до болезни, вполне можно допустить, что они произошли. Чаще всего сообщаемое больным действительно происходило с ним несколько месяцев или лет назад до болезни, например, находящийся длительное время в больнице больной сообщает врачу, что он вчера вернулся из командировки или из дома отдыха, что он проводил собрание, был на выставке или в театре.

    Расстройствами памяти на текущие события объясняются резко выраженные у страдающих корсаковским психозом нарушения ориентировки в пространстве и времени. Но, несмотря на тяжелые нарушения памяти, восприятие и мышление таких больных оказывается измененным в значительно меньшей степени, и поэтому ядро личности как бы остается сохранным.

    В лечении на первом месте стоит немедленное и полное прекращение употребления спиртных напитков. Одно выполнение этого обязательного условия может повлечь обратное развитие симптомов болезни.

    Подобно корсаковскому психозу, алкогольный псевдопаралич развивается у лиц, длительно злоупотребляющих алкогольными суррогатами. Предрасполагающим моментом к его развитию является наблюдаемое в особенно сильной степени у некоторых алкоголиков резкое расстройство питания с нарушением обмена веществ, сопровождаемое явлениями авитаминоза. В психической сфере таких больных на первый план выступают явления интеллектуальной деградации. Больной не осознает своей неполноценности, не замечает совершаемых просчетов и ошибок. Фон настроения преобладает благодушный, эйфоричный. Одновременно начинает развиваться переоценка своей личности, принимающая в выраженных стадиях болезни характер нелепого бреда величия. Дальнейшее развитие болезни ведет к известному снижению психической активности, в силу чего продуктивная симптоматика в форме галлюцинаторных и бредовых переживаний меркнет, утрачивает характер системности, и больные пребывают в состоянии вялости и безразличного отношения к окружающему.

    С неврологической стороны при алкогольном псевдопараличе отмечается вялая реакция зрачков на свет, некоторая дизартричность речи, боли в конечностях. При более легких формах зрачковые рефлексы могут не страдать, а наблюдаются только нарушения в сухожильных рефлексах, выраженный тремор пальцев рук, полиневритические явления.

    2.7. АЛКОГОЛЬНАЯ ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ

    Алкогольная энцефалопатия бывает острой (3 формы) и хронической (10 форм). Она возникает у лиц с длительным алкогольным «стажем» при употребле­нии преимущественно водки, суррогатов, крепких вин. Все разновидности энцефалопатии возникают на фоне хрони­ческого алкоголизма с частым употреблением алкоголя или запойным пьянством. Чаще всего это больные в позд­ней стадии болезни, с выраженными соматическими и неврологическими расстройствами. Нередко последние преобладают в клинической картине.

    Алкогольная энцефалопатия имеет смешанную клини­ческую картину. В основе патогенеза лежат нарушение обменных процессов, гиповитаминозы, в частности недо­статок витаминов группы В. При употреблении алкоголя в организме отмечается недостаток тиамина, что усугуб­ляется нарушением деятельности печени и в свою очередь приводит к патологии углеводного обмена, являющегося

    основным энергетическим источником, обусловливающим деятельность головного мозга. При энцефалопатии нару­шается также баланс пиридоксина (витамин Вб) и нико­тиновой кислоты.

    2.8. ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ПОЛИЭНЦЕФАЛИТ

    Геморрагический полиоэнцефалит (бо­лезнь Вернике) занимает главное место среди острых состояний. Это сложное заболевание, в котором сочетаются соматические, неврологические и психические расстройства, в основе которых лежат дегенеративно-деструктивные процессы. В продромальном периоде (3—4 мес) отмеча­ются адинамия, диспепсические, вегетативные расстройст­ва, нарушения сна, а также выраженная неврологическая симптоматика — тремор, дизартрия, атактические симпто­мы, глазодвигательные и бульбарные расстройства (выпадение глоточного, небного, дыхательного, чихатель­ного рефлексов).

    Психические нарушения протекают в виде тяжелого делирия (чаще мусситирующего, профессионального) с сильным возбуждением, в пределах постели, состояние может усложняться и переходить в аменцию или оглушение. Происходит утяжеление соматических и неврологи­ческих симптомов. Снижается артериальное давление, учащается дыхание, печень увеличена и становится болез­ненной, отмечаются жидкий стул, мышечные подергива­ния и гипертония или гипотония мышц конечностей, слож­ные гиперкинезы. Постоянно отмечаются оральные невро­логические автоматизмы, выраженная атаксия, полиневри­ты, пирамидные знаки. Нередко наступает летальный исход, чаще всего от каких-либо интеркуррентных заболе­ваний. Возможен переход в хроническую стадию энце­фалопатии типа корсаковского психоза.

    К острым формам геморрагического полиоэнцефалита относят и заболевание с молниеносным течением, прохо­дящее с высокой температурой тела и заканчивающееся в течение 3—5 дней смертью.

    2.9. АЛКОГОЛЬНАЯ ДЕПРЕССИЯ

    Алкогольная депрессия как самостоятельное заболевание встречается редко. Чаще она длится от нескольких дней до нескольких недель. Депрессия харак­теризуется чувством тоски с бредом обвинения, раздра­жительностью. Больные обвиняют окружающих, особенно близких, в нечутком к себе отношении, вместе с тем сами чувствуют свою неполноценность, вину перед родными. Отмечаются суточные колебания настроения. Встречаются депрессии с дисфорией, тревогой, слезливостью. У боль­ных появляются частые и стойкие суицидальные мысли, стремление реализовать их, поэтому они требуют тщатель­ного наблюдения.

    Дипсомания — это внезапно появляющееся стрем­ление к пьянству — запою, встречается у психопатических личностей, у лиц, страдающих эндокринным психосинд­ромом, в некоторых случаях эпилепсией, маниакально-депрессивным психозом. Длится запой от нескольких дней до 2—3 нед, начинается внезапно на фоне продолжитель­ного воздержания от приема алкоголя и также внезапно заканчивается. При этом может наступить отвращение к алкоголю.

    Приступу нередко предшествуют нарушение сна, раз­личные истощающие организм моменты. Количество употребляемого алкоголя колеблется в широких преде­лах — от незначительных до больших доз, вызывающих высокое опьянение.

    2.11. АНТАБУСНЫЙ ПСИХОЗ

    Антабусный психоз — одно из тяжелых ослож­нений при лечении алкоголизма тетурамом (тетурам, или дисульфирам, антабус — лекарственное средство, при­меняемое с 1958 г. для лечения алкоголизма). Примене­ние высоких доз препарата, повышенная чувствительность к тетураму в результате органической неполноценности Ц НС, обусловленной хронической алкогольной интоксика­цией или черепно-мозговой травмой, могут привести к психозу. Чаще всего психоз наступает в процессе лечения, во время тетурамалкогольной реакции, на фоне поддержи­вающей терапии.

    Различают 3 стадии развития антабусного психоза. Продромальная стадия длится от 2—3 дней до 2 нед. Отмечаются головная боль, головокружение, сонливость, вялость, расстройство сна, неприятное ощущение в об­ласти сердца, гиперестезия, подавленное настроение, идеи самоуничижения.

    Разгар заболевания протекает в виде нескольких ва­риантов — вариант со спутанностью сознания (делириозно-аментивный, делириозно-онейрический); вариант с галлюцинаторно-параноидными и параноидными расстрой­ствами; вариант с маниакальным состоянием. Заканчива­ется психоз астеническими явлениями с преобладанием вялости, слабости над эмоциональной лабильностью. Воспоминания острого периода нечеткие, фрагментарные. Длительность психоза от нескольких дней до 1—2 мес.

    Суицидальные попытки, действия (завершенные) при алкоголизме занимают значительное место. Причины этого явления различны: с одной стороны это связано с аффективными колебаниями в состоянии алкогольной интоксикации или похмелья, с другой — с особенностями личности, с третьей – с разнообразными ситуационными моментами.

    Важно отметить зависимость частоты самоубийства от выраженности деградации личности больного. Больные с выраженным слабоумием реже совершают суицидальные действия, и наоборот, интеллектуально – сохранные больные чаще совершают агрессивные поступки, направленные на себя. Нередко причиной являются семейные конфликты.

    Совершаются суицидальные действия, как правило, в состоянии депрессии или на фоне аффективной вспышки. Сравнительно часты самоубийства при острых алкогольных психозах, и диктуются они содержанием императивных слуховых галлюцинаций или аффектом страха, тревоги, доходящим до приступа возбуждения. Нередки суицидальные акты у больных с алкогольным бредом ревности. Причем в этих случаях могут пострадать несколько человек – предполагаемый соперник, супруга, дети, сам больной.

    Бабаян Э. А., Гонопольский М.Х. Наркология – Москва: Медицина, 1987 (учебная литература для студентов медицинских институтов)

    Алкогольная болезнь. Поражения внутренних органов при алкоголизме (под редакцией проф. В.С. Моисеева), Москва, издательство Университета дружбы народов, 1990.

  • Напишите нам
    Напишите нам




    Меню